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2018年内科主治医师考试辅导资料：细菌性胸膜炎
细菌性胸膜炎指由细菌引起的胸膜炎症性病变，主要表现为胸膜充血、渗出和胸膜腔积液。细菌性胸膜炎很少单独存在，多继发于肺部感染，少数经其他途径引起。
脓胸是指各种微生物引起的胸膜腔化脓性炎症，细菌是脓胸最常见的病原体。在大多数情况下，细菌性脓胸是细菌性胸膜炎未能有效控制演变而来，为避免重复，本节主要讨论与肺炎、肺脓肿或支气管扩张等肺部感染有关的胸膜腔积液，在临床上它们常被称作肺炎旁胸膜腔积液(parapneumonic effusion)。
【病因】
引起细菌性胸膜炎的病原体有葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌等。随着抗菌药物的广泛应用，细菌性胸膜炎的病原菌也发生了显著变化，肺炎球菌和链球菌较前下降，而金黄色葡萄球菌及革兰阴性杆菌有明显上升。
【病理】
肺炎旁胸膜腔积液的发展可分为3个时期：首先为渗出期，肺部病变波及胸膜，大量无菌性液体进入胸膜腔，产生浆液性渗出液;如此时未作及时治疗，病原菌可经脏层胸膜侵入胸膜腔，伴中性粒细胞大量渗出，渗出液变混浊粘稠，称脓液形成期;后期纤维素大量形成，不断沉积于胸膜表面，形成胸膜纤维板，称胸膜机化期。
【诊断】
1.临床表现：早期的肺炎旁胸膜腔积液主要表现为类似肺炎的症状，多急性起病，畏寒、发热、咳嗽、咳痰。典型者伴有胸痛，呈尖锐的刺痛，呼吸或咳嗽时加重。胸液量较大时常有气急。
体格检查主要表现为胸膜腔积液体征。后期可出现胸壁塌陷、肋间变窄等表现。
2.胸部X线检查：少量肺炎旁胸膜腔积液，平片常不能显示;合并一侧大叶性肺炎的大量胸膜腔积液，单靠平片诊断有时也较困难，可考虑作胸腔B超检查以明确诊断。
3.胸腔B超检查：可以用来确定胸膜腔积液和指导胸膜腔穿刺抽液，尤其适用于积液量少或包裹性积液患者。
4.胸部CT扫描检查：对于积聚于纵隔的包裹性积液以及包裹性胸膜腔积液，与肺脓肿或支气管胸膜瘘鉴别时，有重要作用。
5.胸液穿刺检查：包括一般常规检查、生化检查和病原学检查，是确诊细菌性胸膜炎的主要手段。
【治疗】
对于早期肺炎旁胸膜腔积液，主要是选用敏感的抗菌药物治疗原发病，少量积液可自行吸收，如积液量较多可行胸腔穿刺抽液。
如患者发展成脓胸，则应积极采取相应措施。
此外，还应加强支持治疗，给予高能量、高蛋白和富含维生素的食物，必要时可经静脉给予营养支持。
【预后】
仅表现为渗出期的肺炎旁胸膜腔积液，胸膜腔积液对预后无多大影响，但一旦转为脓胸，病死率则明显上升。