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2018年外科主治医师考试重点：小肠切断与吻合术
一、适应症 本手术适用于因各种类型肠变位引起的肠坏死、广泛性肠粘连、不宜修复的广泛性肠损伤或肠瘘，以及肠肿瘤的根治手术。
二、术前准备 由肠变位引起肠坏死的动物，大多伴有严重的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，并常常发生中毒性休克。为了提高动物对手术的耐受性和手术治愈率，在术前应纠正因肠坏死引起的脱水和注意酸碱平衡，并纠正休克。静脉注射胶体液(如全血、血浆)和晶体液(如林格尔氏液)、地塞米松、氯霉素等药物，并在中心静脉压测定的监护下进行。插入胃导管进行导胃以减轻胃肠内压力，同时积极进行术部准备、器械、敷料和药品准备，进行紧急手术。
在非紧急情况下，术前24h禁食，术前2h禁水，并给以口服抗菌药物，如卡那霉素、磺胺嘧啶或红霉素等，可有效地抑制厌氧菌和整个肠道菌群的繁殖。
三、麻醉与保定 大动物进行全身麻醉或椎旁、腰旁神经传导麻醉，犬猫等小动物进行全身麻醉，并进行气管插管，以防呕吐物逆流入气管内。大动物进行侧卧保定，小动物进行仰卧保定。
四、手术通路 大动物采用左(马)右(牛)肷部中切口，小动物采取脐前腹中线切口。
五、术式
腹壁切开后，用生理盐水纱布垫保护切口创缘，术者手经创口伸入腹腔内探查病部肠段。对各种类型小肠变位的探查，应重点探查扩张、积液、积气、内压增高的肠段，遇此肠段应将其牵引出腹壁切口外，以判定肠切除范围。若变位肠段范围较大，经腹壁切口不能全部引出或因肠管高度扩张与积液，强行牵拉肠管有肠破裂危险时，可将部分变位肠管引出腹腔外，由助手扶持肠管进行小切口排液，术者手臂伸入腹腔内，将变位肠管近心端肠襻中的积液向腹腔切口外的肠段推移，并经肠壁小切口排出，以排空全部变位肠管中的积液，方可将全部变位肠管引出腹腔外。用生理盐水纱布垫保护肠管，隔离术部，并判定肠管的生命力。在下列情况下可判断肠管已经坏死：肠管呈暗紫色、黑红色或灰白色：
肠壁菲薄、变软无弹性，肠管浆膜失去光泽;肠系膜血管搏动消失;肠管失去蠕动能力等。若判定可疑，可用生理盐水温敷5～6min，若肠管颜色和蠕动仍无改变，肠系膜血管仍无搏动者，可判定肠壁已经发生了坏死。
1.肠部分切除范围 肠切除线应在病变部位两端5～10cm的健康肠管上，近端肠管切除范围应更大些。
展开肠系膜，在肠管切除范围上，对相应肠系膜作V形或扇形预定切除线，在预定切除线两侧，将肠系膜血管进行双重结扎，然后在结扎线之间切断血管与肠系膜。
肠系膜为双层浆膜组成，系膜血管位于其间，若缝针刺破血管，易造成肠系膜血肿。扇形肠系膜切断后，应特别注意肠断端的肠系膜三角区出血的结扎。
2.吻合方法 肠吻合方法有端端吻合、侧侧吻合与端侧吻合等三种，端端吻合符合解剖学与生理学要求，临床常用。但在肠管较细的动物，吻合后易出现肠腔狭窄，应特别注意。
侧侧吻合适用于较细的肠管吻合，能克服肠腔狭窄之虑。端侧吻合在兽医临床上仅在两肠管口径相差悬殊时使用。
(1)端端吻合(end-to-end-intestinalanas-tomosis) 助手扶持并合拢两肠钳，使两肠断端对齐靠近，检查拟吻合的肠管有无扭转。首先在两断端肠系膜侧距肠断缘0.5～lcm处，用1～2号丝线将两肠壁浆膜肌层或全层作25cm长的牵引线。在对肠系膜侧用同样方法另作牵引线，紧张固定两肠断端便于缝合。
然后用直圆针自两肠断端的后壁在肠腔内由对肠系膜侧向肠系膜侧作连续全层缝合，连续缝合接近肠系膜侧向前壁折转处，将缝针自一侧肠腔粘膜向肠壁浆膜刺出，而后缝针从另侧肠管前壁浆膜刺入，复而又从同侧肠腔内粘膜穿出。自此，采用康乃尔氏缝合前壁，至对肠系膜侧与后壁连续缝合起始的线尾打结于肠腔内。
完成第一层缝合后，用生理盐水冲洗肠管，手术人员更换手套，更换手术巾与器械，转入无菌手术。第二层采用伦贝特氏缝合前后壁。系膜侧和对肠系膜侧两转折处，必要时可作补充缝合。撤除肠钳，检查吻合口是否符合要求。最后间断缝合肠系膜游离缘。 犬猫等肠腔细小，对细小肠管的端端吻合术，常常采用简单间断缝合技术(simple interrupted suture technique)，其方法如下：
①修剪肠断端肠系膜缘过多的脂肪 病变肠管切除后，剪除距两健康肠断端3mm处肠系膜缘上过多的脂肪组织，以便在肠吻合时能看清肠系膜侧的肠壁。
②肠系膜侧和对肠系膜侧装置牵引线 用1～2号丝线或3～4号铬制肠线，在肠系膜缘的肠壁外，距肠断缘3mm处的浆膜面上进针，通过肠壁全层在肠腔内的粘膜边缘处出针，然后针转到对边粘膜边缘进针，针呈一定角度通过粘膜下层、肌层，在距肠断缘3mm处的浆膜上出针，然后打结并留长线尾作为牵引线。在对肠系膜侧作同样的缝合作为牵引线，并交助手牵引。
③肠后壁的简单间断缝合 在肠系膜侧向对肠系膜侧缝合肠后壁。在距肠断端3mm处的浆膜上进针，向肠腔的粘膜缘出针，针再转入对边肠壁的粘膜缘进针，在距肠断端3mm处的浆膜面出针打结，完成一个简单间断缝合。缝合至对肠系膜侧要进行数个针距3mm的简单间断缝合。
在两肠断端的横断面上，常常看到粘膜层脱垂外翻，这是由于肠管切断后，肠肌层组织收缩，使粘膜下层和粘膜层失去在肌层上的附着而发生外翻。肠粘膜的外翻，影响操作亦影响肠的愈合，为此，在缝合过程中不断地、适度地轻压外翻的粘膜，将有助于减轻粘膜外翻的程度。打结时切忌粘膜外翻，每一个线结都应使粘膜处于内翻状态。
④肠前壁的简单间断缝合 后壁缝合后，再按同样的缝合方法完成肠前壁的缝合。
⑤补针和网膜包裹 简单间断缝合之后，检查缝合有否遗漏或封闭不全，可进行补针，直至确认安全为止。最后用大网膜的一部将肠吻合处包裹并将网膜用缝线固定于肠管之上，这样将起到良好的保护作用。
⑥肠系膜缺损处用4~0号丝线进行间断缝合。
(2)侧侧吻合(1ateralorside-to-sideanastomosis) 肠管吻合前，用两把止血钳分别将两肠管断端夹住，用连续全层缝合法缝合第一层，抽出止血钳，拉紧缝合线;紧接着用伦贝特氏缝合第二层。两肠管断端闭合后，开始进行侧侧吻合。
先将远近两肠段盲端，以相对方向使肠壁交错重叠接近，用两把肠钳各在近肓端处;沿纵轴方向钳夹盲端肠管。钳夹的水平位置要靠近肠系膜侧。检查两重叠肠段有无扭转，然后将两肠钳并列靠拢，交助手固定，纱布垫隔离术部。
靠近肠系膜侧作间断或连续伦贝特氏缝合，缝合长度应略超过切口长度。距此缝合线下方1～1.5cm处，位于两侧肠壁中央部，各作一个4～6cm切口，形成肠吻合口。吻合口后壁作连续全层缝合，缝至前、后壁折转处，按端端吻合方法转入前壁，行康乃尔氏缝合。缝至最后一针，缝线与开始第一针线尾打结，检查薄弱点作加强补充缝合。最后，在前壁浆膜上作间断或连续伦贝特氏缝合;撤去肠钳，重叠肠系膜游离缘作间断缝合。
(3)端侧吻合(end-to-sideanastomosis) 除马属动物外，有时用于反刍动物和猪的回肠末端肠套叠手术。将坏死回肠切除后，作回肠与盲肠端侧吻合术。
确定患部两侧回盲口与回肠预定切除线，并用肠钳闭合肠腔。将回盲系膜切除数厘米后，截断患部肠管，闭合回盲口残端。更换肠钳，在回盲口后右侧方钳夹新吻合口的肠壁。
助手将两肠钳靠拢，作两肠管后壁外层的伦贝特氏缝合，然后用刀在盲肠新吻合口上切开肠壁，对吻合口前后壁作连续全层缝合，缝合方法与端端吻合前后壁相同。两肠管前壁外层再行伦贝特氏缝合。吻合后用手指检查吻合口，回盲系膜游离缘作间断缝合。